실 습 신 청 서

○ 실습기관:  당진남부사회복지관

* 주    소: 당진시 우강면 우강창말길 24         * 우편번호: 31754

* 전화번호:  041-362-9625                       * 팩스번호:041-362-9629

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

※ 학점은행제 현장실습 운영지침(사회복지현장실습)에 따라 실습기관과 실습지도사를 아래와

같이 선정하며, 이후 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

본인 :                 (인)

2. 실습 의뢰내용

실습 부서		실습지도자
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

2019년     월      일

신청인(학생명) :                    인

실습지도교수  :                    인

학장  :                    인